Volltextveröffentlichungen (5)

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  Krankenversicherung

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  Anspruch auf Übernahme der Kosten einer stationären psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung in einer Privatklinik in der gesetzlichen Krankenversicherung im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes im sozialgerichtlichen Verfahren Anforderungen an die ...

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (23)

• BSG, 04.05.2016 - B 6 KA 24/15 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berufsausübungsgemeinschaft - Erteilung der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 23.02.2021 - L 5 KR 36/21

  Diese Regelungen dienen (auch mit Blick auf das Phänomen der angebotsinduzierten Nachfrage) der finanziellen Stabilität und Funktionsfähigkeit des Systems der GKV und damit einem Gemeinwohlbelang von hoher Bedeutung (vgl. BVerfG…, Beschluss vom 27.04.2001 - 1 BvR 1282/99, Rn. 5 ff.; BSG, Urteil vom 04.05.2016 - B 6 KA 24/15 R, Rn. 31, jeweils juris m.w.N.).
• BSG, 08.09.2015 - B 1 KR 14/14 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Krankenhausbehandlung (hier: kurative …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 23.02.2021 - L 5 KR 36/21

  Kommt der Versicherte dem nicht ausreichend nach und/oder ist er erkennbar von vornherein bereits auf einen bestimmten (nicht zugelassenen) Leistungserbringer festgelegt (vgl. dazu BSG, Urteil vom 09.09.2015 - B 1 KR 14/14 R, Rn. 9; LSG Berlin-Brandenburg…, Urteil vom 01.09.2015 - L 9 KR 343/14, Rn. 32, jeweils juris), und lässt sich deshalb nicht hinreichend feststellen, ob zumutbare Behandlungsalternativen im Rahmen der vertragsärztlichen bzw. vertragspsychotherapeutischen Versorgung zur Verfügung stehen, scheidet die Annahme eines Systemversagens aus bzw. geht die diesbezügliche Beweislast zu Lasten des Versicherten.
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 20/14 R

  Krankenversicherung - Bestimmung des Umfangs der Zulassung eines …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 23.02.2021 - L 5 KR 36/21

  Dieser würde voraussetzen, dass die Behandlung aus medizinischen Gründen so dringlich ist, dass es bereits an der Zeit für die Auswahl eines geeigneten Therapeuten und dessen Behandlung - sei es durch dessen Aufsuchen oder Herbeirufen - fehlt (vgl. z. B. BSG…, Urteil vom 18.07.2006 - B 1 KR 9/05 R, Rn. 18; Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 20/14 R, Rn. 13, je juris).

 
• BSG, 18.07.2006 - B 1 KR 9/05 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - ambulante psychotherapeutische …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 23.02.2021 - L 5 KR 36/21

  Dieser würde voraussetzen, dass die Behandlung aus medizinischen Gründen so dringlich ist, dass es bereits an der Zeit für die Auswahl eines geeigneten Therapeuten und dessen Behandlung - sei es durch dessen Aufsuchen oder Herbeirufen - fehlt (vgl. z. B. BSG, Urteil vom 18.07.2006 - B 1 KR 9/05 R, Rn. 18;… Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 20/14 R, Rn. 13, je juris).
• LSG Baden-Württemberg, 06.03.2017 - L 7 SO 420/17

  Sozialgerichtliches Verfahren - einstweiliger Rechtsschutz - Regelungsanordnung - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 23.02.2021 - L 5 KR 36/21

  Jedoch stehen Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund nicht isoliert nebeneinander, es besteht vielmehr eine Wechselbeziehung der Art, dass die Anforderungen an den Anordnungsanspruch mit zunehmender Eilbedürftigkeit bzw. Schwere des drohenden Nachteils (dem Anordnungsgrund) zu verringern sind und umgekehrt (vgl. nur LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 06.03.2017 - L 7 SO 420/17 ER B, juris, Rn. 4;… Keller in Meyer-Ladewig u.a., SGG, a.a.O., § 86b Rn. 29, je m.w.N. ).
• BVerfG, 27.04.2001 - 1 BvR 1282/99

  Regelungen vertragsärztlicher Zulassungsbeschränkungen bei Überversorgung mit GG …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 23.02.2021 - L 5 KR 36/21

  Diese Regelungen dienen (auch mit Blick auf das Phänomen der angebotsinduzierten Nachfrage) der finanziellen Stabilität und Funktionsfähigkeit des Systems der GKV und damit einem Gemeinwohlbelang von hoher Bedeutung (vgl. BVerfG, Beschluss vom 27.04.2001 - 1 BvR 1282/99, Rn. 5 ff.; BSG…, Urteil vom 04.05.2016 - B 6 KA 24/15 R, Rn. 31, jeweils juris m.w.N.).
• LSG Berlin-Brandenburg, 13.07.2017 - L 9 KR 60/17

  Krankenversicherung - materielle Beweislast für Zweckmäßigkeit selbstgewählter …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 23.02.2021 - L 5 KR 36/21

  Kommt die Kassenärztliche Vereinigung ihrem Sicherstellungauftrag gemäß § 75 Abs. 1 und Abs. 1a Satz 1 SGB V und die Krankenkasse ihrer Sachleistungsverantwortung nach § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V i.V.m. § 17 Abs. 1 Nrn. 1 und 2 SGB I insofern nicht ausreichend nach, kann sich die Krankenkasse nachträglich nicht darauf berufen, es hätten zugelassene Leistungserbringer zur Verfügung gestanden (vgl. zur Hörgeräteversorgung, LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 13.07.2017 - L 9 KR 60/17 B ER, Rn. 7;… LSG Baden-Württemberg, Urteile vom 15.11.2013 - L 4 KR 85/12, Rn. 33;… und 21.06.2016 - L 11 KR 2013/15, Rn. 44, jeweils juris).
• LSG Baden-Württemberg, 21.06.2016 - L 11 KR 2013/15

  Krankenversicherung - keine vergleichende Anpassung von Festbetragshörgeräten …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 23.02.2021 - L 5 KR 36/21

  Kommt die Kassenärztliche Vereinigung ihrem Sicherstellungauftrag gemäß § 75 Abs. 1 und Abs. 1a Satz 1 SGB V und die Krankenkasse ihrer Sachleistungsverantwortung nach § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V i.V.m. § 17 Abs. 1 Nrn. 1 und 2 SGB I insofern nicht ausreichend nach, kann sich die Krankenkasse nachträglich nicht darauf berufen, es hätten zugelassene Leistungserbringer zur Verfügung gestanden (vgl. zur Hörgeräteversorgung, LSG Berlin-Brandenburg…, Beschluss vom 13.07.2017 - L 9 KR 60/17 B ER, Rn. 7;… LSG Baden-Württemberg, Urteile vom 15.11.2013 - L 4 KR 85/12, Rn. 33; und 21.06.2016 - L 11 KR 2013/15, Rn. 44, jeweils juris).
• LSG Berlin-Brandenburg, 01.09.2015 - L 9 KR 343/14

  Kostenerstattung - Psychotherapie - Behandler ohne Zulassung zur …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 23.02.2021 - L 5 KR 36/21

  Kommt der Versicherte dem nicht ausreichend nach und/oder ist er erkennbar von vornherein bereits auf einen bestimmten (nicht zugelassenen) Leistungserbringer festgelegt (vgl. dazu BSG…, Urteil vom 09.09.2015 - B 1 KR 14/14 R, Rn. 9; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 01.09.2015 - L 9 KR 343/14, Rn. 32, jeweils juris), und lässt sich deshalb nicht hinreichend feststellen, ob zumutbare Behandlungsalternativen im Rahmen der vertragsärztlichen bzw. vertragspsychotherapeutischen Versorgung zur Verfügung stehen, scheidet die Annahme eines Systemversagens aus bzw. geht die diesbezügliche Beweislast zu Lasten des Versicherten.
• LSG Baden-Württemberg, 15.11.2013 - L 4 KR 85/12

  Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Kostenerstattung - technisch …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 23.02.2021 - L 5 KR 36/21

  Kommt die Kassenärztliche Vereinigung ihrem Sicherstellungauftrag gemäß § 75 Abs. 1 und Abs. 1a Satz 1 SGB V und die Krankenkasse ihrer Sachleistungsverantwortung nach § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V i.V.m. § 17 Abs. 1 Nrn. 1 und 2 SGB I insofern nicht ausreichend nach, kann sich die Krankenkasse nachträglich nicht darauf berufen, es hätten zugelassene Leistungserbringer zur Verfügung gestanden (vgl. zur Hörgeräteversorgung, LSG Berlin-Brandenburg…, Beschluss vom 13.07.2017 - L 9 KR 60/17 B ER, Rn. 7; LSG Baden-Württemberg, Urteile vom 15.11.2013 - L 4 KR 85/12, Rn. 33;… und 21.06.2016 - L 11 KR 2013/15, Rn. 44, jeweils juris).
• LSG Hamburg, 23.08.2018 - L 1 KR 95/17

  Kostenerstattung für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung
• BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R

  Krankenversicherung - augenärztliche Behandlung - Erkrankung an altersbedingter …
• BVerfG, 14.05.1996 - 2 BvR 1516/93

  Flughafenverfahren
• LSG Berlin-Brandenburg, 11.10.2017 - L 9 KR 299/16

  Versicherte mit eingewachsenem Zehnagel hat Anspruch auf Erstattung der Kosten …
• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 44/12 R

  Krankenversicherung - Systemversagen bei objektiv willkürlicher Nichtempfehlung …
• BSG, 09.06.1998 - B 1 KR 18/96 R

  Krankenversicherung - Entscheidung über Gewährung von Krankenhausbehandlung …
• BVerfG, 25.02.2009 - 1 BvR 120/09

  Erfolgreiche Verfassungsbeschwerde gegen Verweigerung eines Spezialrollstuhls als …
• BVerfG, 25.10.1988 - 2 BvR 745/88

  Eidespflicht
• BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 3/13 R

  Krankenversicherung - Anspruch eines Allergikers auf Versorgung mit …
• BVerfG, 29.07.2003 - 2 BvR 311/03

  Zu den Anforderungen an die Glaubhaftmachung eines Anordnungsanspruchs im …
• BSG, 10.02.1993 - 1 RK 31/92

  Ärztliche Behandlung - Kostenerstattung
• BSG, 18.01.1996 - 1 RK 22/95

  Fortführung der kieferorthopädischen Behandlung bei Verzicht des Zahnarztes auf …
• LSG Baden-Württemberg, 11.11.2016 - L 4 KR 4432/14

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf Traumatherapie bei nicht zur …

• SG Köln, 30.11.2023 - S 36 KR 1004/21
  Ein solches sogenanntes Systemversagen kommt insbesondere auch dann in Betracht, wenn der Versicherte aufgrund unzureichender Beratung oder Aufklärung durch die Krankenkasse (§§ 13, 14 Sozialgesetzbuch Erstes Buch - SGB I) gezwungen ist, sich die Leistung selbst zu beschaffen (BSG, Urteil vom 10.02.1993 - 1 RK 31/92, juris; vgl. auch LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.02.2021 - L 5 KR 36/21 B ER, juris).

  Zu berücksichtigen ist aber auch, dass es für Versicherte sehr schwer ist, einen zeitnahen Termin für eine stationäre psychotherapeutische Behandlung zu bekommen (z. B. "faktische" Unterversorgung, unzureichende Koordinierung der Vergabe freier Kapazitäten, [teilweise] Nichterfüllung des Versorgungsauftrages durch Leistungserbringer); die Gründe hierfür liegen weitgehend außerhalb des Einflussbereichs der Versicherten selbst, sondern im Verantwortungsbereich der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung, denen gemeinsam mit den Leistungserbringern die Sicherstellung der vertragsärztlichen bzw. psychotherapeutischen Versorgung obliegt, § 72 Abs. 1 S. 1, § 75 Abs. 1 S. 1 SGB V (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.02.2021, a.a.O.).

  Zwischen den Beteiligten ist zu Recht auch nicht streitig, dass kein Notfall im Sinne des § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V vorlag, der überdies einen Kostenerstattungsanspruch bzw. einen Freistellungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V ausschließen würde (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.02.2021, a.a.O.; LSG Hamburg, Urteil vom 23.08.2018 - L 1 KR 95/17, juris).

  Dasselbe gilt allerdings umgekehrt für die Krankenkasse, wenn sie und die Kassenärztliche Vereinigung den Versicherten nicht aktiv bei der Suche nach einem Therapieplatz unterstützen (LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.02.2021, a.a.O.).

  Kommt die Kassenärztliche Vereinigung ihrem Sicherstellungauftrag gemäß § 75 Abs. 1 und Abs. 1a S. 1 SGB V und die Krankenkasse ihrer Sachleistungsverantwortung nach § 2 Abs. 1 S. 1 SGB V i.V.m. § 17 Abs. 1 Nrn. 1 und 2 SGB I insofern nicht ausreichend nach, kann sich die Krankenkasse nachträglich nicht darauf berufen, es hätten zugelassene Leistungserbringer zur Verfügung gestanden (LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.02.2021, a.a.O.; vgl. zur Hörgeräteversorgung LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 13.07.2017 - L 9 KR 60/17 B ER; LSG Baden-Württemberg, Urteile vom 15.11.2013 - L 4 KR 85/12, und 21.06.2016 - L 11 KR 2013/15, jeweils juris).